【保险意外难定论，一波三折终获赔】李旭律师说法（原创） |
| 分类：诉讼交流 时间：(2010-09-04 10:42) 点击：236 |
【案情简述】 王先生在十几年前买了两份终身人身保险，保额五万元。保险合同约定，如果王先生在保险期间内出现意外伤害造成人身残疾的话，按照某保险公司人身意外残疾比例给付保险金，但没有交付王先生残疾赔偿比例表，营销人员也为告知意外免赔的规定。2006年王先生外出办事，在换乘公交车时匆忙被路边树枝挂伤右眼，随后王先生就去医院就诊。因为王先生又高度近视的病史，受此意外影响，导致视网膜脱落离，虽经多次手术治疗，效果不明显，眼睛视力下降几近失明。后王先生做了劳动能力鉴定，为四级伤残。于是依照此标准，于2008年5月13日向保险公司申请残疾赔偿。保险公司于2010年1月27日出具拒赔通知：被保险人本次诊断孔源性视网膜脱落，其自述意外出险，但其双眼无眼睑损伤，无玻璃体损伤等意外结果，结合被保险人有长期高度近视史，经查询国内权威眼科诊断书籍，被保险人孔源性视网膜脱落系有其自身高度近视引起，并非意外事故导致，故本次申请拒付处理。后王先生委托江苏兴吴律师事务所李旭律师，搜集相关证据材料，咨询眼科专家意见，申请相关证人出庭作证，并向苏州大学司法鉴定所申请司法鉴定，经过两次开庭审理，多次调解，调解金额从拒赔到赔偿10000元到5000元再到22000元，几经波折，保险公司最终支付王先生右眼伤残赔偿金22000元。 【法条链接】《中华人民共和国保险法》 第五条 保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 【律师提示】对于人身保险合同纠纷，关键是被保险人受到的损害是否符合保险合同的约定。案件中保险公司拒赔的理由很简单，第一损害后果没有证据证明是意外引起的；第二，损害主要是被保险人高度近视引起，属于自身疾病属于保险除外责任，不予赔偿。 代理律师结合证人陈述和病历记载和鉴定结论认为：被告保险公司应支付赔偿金，理由如下： 一、从保险事故的发生看，该事故是原告被树枝撞伤的意外事件引起，有证人陈述和次日的病例记录相互印证，司法鉴定结论也对此确认，说明意外是导致原告右眼视网膜脱离直至残疾的，符合保险合同约定的给付条件。 二、我们注意到，被告与原告保险合同约定的残疾赔付标准时“某某保险公司人身意外标准”，而被告向法院及原告提供的是人民法院出版社出版的“保险赔偿与伤残给付标准”；且没有证据证明该两个标准是相同的。关键是被告在原告投保时没有证据证明向原告履行了说明义务并交付原告合同约定的“残疾赔付标准”。就残疾赔付标注的性质，我们认为属于部分免除或全部免除被告保险责任的免责条款、格式条款，依照保险法的规定，被告没有明确说明的，该条款对原告不存在法律上的约束力。 三、依照保险法上的诚实信用原则，保险人即被告在原告投保时并未以原告是高度近视为由拒绝承保或增加费率承保，视为放弃了此后以此为理由拒绝赔偿的权利，出现合同约定的保险事故时，被告不得以原告曾经有高度近视为由拒绝赔偿或减少赔偿金。 |
网站公告
李旭.中共党员，51律师网（长三角中小企业法律服务专家）首席律师，多家中小企业常年法律顾问,名城苏州论坛“苏州问问”律师问答版主，姑苏巷论坛法律顾问。
先后毕业于上海师范大学、苏州大学法学院（硕士研究生），中华全国律师协会会员，江苏省和苏州市律师协会会员，苏州市金阊区律师工会委员，苏州市沧浪区里河社区业主委员会主任。就《保险信息公开条例》（征求意见稿）接受“苏州新闻”采访，2010年8月11日就团体劳动争议纠纷接受江苏广电总台城市频道采访，就“番茄花园”侵犯微软著作权案件接受《中国知识产权报》采访，座客苏州广电总台“律师在线”栏目为公众解答法律咨询。先后为苏州市农村干部学院培训干部进行法律培训、为苏州市金阊区人民调解员举办《劳动合同法》《劳动合同法实施条例》专题讲座、为金阊区嘉业阳光城培训《物权法及物业管理等三大司法解释培训》、多次为三元二村社区、留园街道、里河社区等举办法律讲座。长期积极参加法律志愿者活动，获得“爱之援”服务同盟会“优秀志愿者”称号。
1993年毕业于上海师范大学中文系汉语言文学研究专业（秘书方向），先后就职于河南平顶山市物资局党政综合办公室（秘书）、平顶山物资再生利用总公司郑州期货公司（期货代理人）（国有企业）、平顶山市金属回收总公司（秘书、宣传员、团支部书记）（国企）、平顶山物资集团公司（副科级公选第一名）（无主管大型国企2002年）、中国人寿平顶山分公司营销部（业务主管1996年9月至2002年5月）、平顶山市干部学校（平顶山财贸学校）(财会班语文教师、英语教师)、苏州农村干部学院（主讲《经济法学》（本科）、《经济法概论》（专科）《劳动法》（劳动合同法））、江苏兴吴律师事务所，从事过机关秘书、国企秘书、期货交易员、营销业务主管、教师、执业律师等职业，先后在《中国物资报》《平顶山日报》等新闻媒体发表新闻稿件多篇，在省部级法学期刊发表法学学术论文十万字以上。
2000年以优异成绩通过全国律师资格考试。中华全国律师函授中心学员，河南大学律师本科（第二专业），研究生阶段侧重于民商法、经济法学的研究，在公司法、保险法、知识产权法、合同法、劳动法方面有比较深入的研究。办理了大量的刑事、房地产、交通事故等人身损害、劳动争议和工伤赔偿等疑难复杂案件，显现了深厚的法学理论功底，取得了良好的社会效果，有力地维护了委托人的权益。
执业追求：做专家学者型律师，平等对待每一个委托人，平等对待每一个案件，老老实实做人，踏踏实实做事。
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