北京医疗纠纷律师

疹疗活动的合理注意义务

疹疗活动的合理注意义务

祝永根  北京市京伦律师事务所律师

【案例背景】

患者陈某因子宫肌瘤于2013年12月18日去被告某市中西医结合医院治疗,医院于2013年12月26日全麻下行腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术,手术后不久患者陈某便感到肚子剧烈疼痛, 医生未作检查便答复疼痛是因为肠道没有排气,属手术后正常现象；当晚由于疼痛难忍,难以入睡,医院给原告注射一支杜冷丁止痛；此后, 患者依然腹痛不止,至2013年12月28日, 患者突发心慌,心悸,喘憋,监测心率180次/分,血压166/89mmHg，查体腹部压痛......消化科会诊后嘱外科会诊，但医院未及时请外科医生会诊，也未行腹部影像学及B超检查，以查明原因。12月28日晚,患者家属给主治医生打电话,由于是星期天，医生不愿来医院，让患者家属采取热敷止痛,但效果不明显。12月29日早,主治医生上班查房,给患者做X光及B超检查,发现情况严重,通知外科医生会诊,外科医生会诊后认为可能是肠穿孔,需要马上手术,否则有生命危险；此时患者已昏迷不醒；手术从2013年12月29日上午11点开始,至下午5点结束,医院为患者行剖腹探查术加肠切除吻合术,切除患者陈某小肠约三十公分,后将患者陈某转入重症监护室,直到2014年1月16日才转入普通病房,这期间,患者被诊断为中度贫血、小肠穿孔、腹腔感染、盆腔积液、心律失常、窦性心动过速、低蛋白血症、低钾血症、肠腔真菌感染、肠道菌群失调、过敏性皮炎（药疹不除外）、肝功能异常等；2014年3月24日患者陈某出院；

在多次找医院协商未果的情况下，患者以被告医院手术操作失误造成肠穿孔并延误治疗，给患者造成损害，向当地法院起诉，请求判令被告某市中西医结合院赔偿医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、住宿费、交通费、伤残赔偿金、精神抚慰金等共计30余万元。

医院方辩称，医院的诊疗行为符合医学规范,没有过错,患者术后出现肠穿孔是目前医学水平局限性及原告身因素所造成的难以避免的并发症,原告入院前曾经做过子宫肌瘤切除术,造成原告盆腔局部组织粘连,组织结构遭到破坏,极大增加手术难度及风险,因此造成手术中肠壁损伤是难以完全避免的合理并发症。相关风险已在术前告知，术后也及时进行了处理，因为粘连造成的轻微撕裂伤在术中很难第一时间发现，随着肠液渗出、炎症加剧才会显现出来，医院已及时发现，并采取手术补救，医院已履行了合理注意义务,目前患者已基本痊愈，没有给患者造成实质性的损害，因此，不同意原告诉讼请求。

原告申请司法鉴定，法院指定北京某司法鉴定中心进行鉴定。鉴定认为，医院为患者陈某行“腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术”式选择方面欠谨慎，造成患者小肠穿孔，术后患者出现腹痛、腹帐等急腹症表现未引起医方足够重视，延误了肠穿孔的诊断和治疗，与患者损害后果存在直接的因果关系，建议医方承担主要责任。对该鉴定原被告双方均不服。法院审理后认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相适应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。被告医院在为原告行“腹腔镜辅助下全子宫切除术”发生小肠穿孔，术后患者出现腹痛、腹胀等急腹症状表现未引起医方足够重视，延误了肠穿孔的诊断与治疗，存在明显医疗过错，该过错与原告损害后果存在直接因果关系。医院应当承担相应民事赔偿责任。为此，法院依法作出一审判决，由该医院赔偿医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、住宿费、交通费、伤残赔偿金、精神抚慰金等共计20余万元。

【案例评析】

本案是因医疗机构未履行合理注意义务及延误治疗引起的一起医疗侵权纠纷，医疗机构合理注意义务是指医务人员在从事诊疗活动时，为了患者利益，始终处于合理谨慎状态，注意自己行为，使之符合特定医疗行为模式要求，以避免给患者造成不应有的危险或损害的责任。医疗机构合理注意义务主要内容有以下两个。

一是医务人员应当预见到自己的医疗行为可能会造成损害结果，即结果预见义务。医务人员的结果预见义务要求医务人员集中注意力、保持足够的谨慎，以认识到自己的医疗行为可能产生的后果。医疗行为后果存在相对确定性，一般疾病发展、转归，药物毒副作用都相对明确，只是确定性程度存在差异，因而，要求医务人员预见医疗行为后果具有可能性。但医疗行为不确定因素依然存在，部分已经超出医务人员注意能力，是医务人员在医疗活动中所不能预见，这些不确定因素就不能作为医务人员注意义务内容。医务人员的结果预见义务履行表现为在诊疗活动中向患者及其家属履行告知义务,说明病情、预后和医疗措施,并征得患者及家履的同意。

二是应采取切实可行的措施以避免损害的发生。即损害避免义务。损害避免义务是指医务人员在疗诊活动时应当采取妥当措施， 不能造成法律所不允许的损害。损害避免义务以能够预见危险为前提， 在预见到危险后，必须提高注意，采取合理措施阻止损害结果发生或者果断舍弃将进行的危险行为。损害避免义务是对结果预见义务的推进， 医务人员应发挥出自己最大能力， 对一切可能出现的危险采取有效避免措施，防止医疗损害的发生。

病理具有高度复杂性，医疗损害难以完全避免，造成医疗损害，让医院无条件承担赔偿责任，医疗风险完全让医院承担，显然不合理。发生医疗损害是否应当承担责任，应当按照是否具备侵权民事责任构成要件判定，即以是否存在医疗过错来认定。医疗过错的认定就是对医疗机构注意义务履行状况的认定， 医疗机构未尽合理注意义务就构成医疗过错。

医疗侵权民事责任的构成要件有4个：①有医疗损害事实的存在；②医疗行为违反法律；③医疗违法行为与损害后果有因果关系；④行为人有过错。同时具备以上4个条件，行为人才承担侵权民事责任，所以，医务人员违反注意义务是否存在过错（过失）是医院承担法律责任必要前提,医疗过错行为与损害后果有无因果关系，是医院承担民事责任的必要条件。

医务人员在诊疗活动中的注意义务是一项法定义务。《侵权责任法》第54条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第55条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。第57条规定:医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”

依据以上法律规定，某市中西医结合医院主要存在以下几方面的过错，一是在行子宫切除术式选择方面欠谨慎。由于原告有子宫肌瘤手术史，在手术前医师虽然预见到可能发生并发症（肠穿孔），也进行了相应的告知，但在腔镜手术过程中，进镜后发现小肠肠粘连严重，末端致密粘连，肠管与子宫底部及右附件粘连时，医院未能及时评估在腔镜操作下分离粘连是否有增加损伤肠管的风险，转而行开腹手术，在12月29日剖腹探查见距回盲部20cm,回肠有一近1cm穿孔,根据此前病情及腹腔感染程度,应为腹腔镜下分离粘连时所造成, 医方在行子宫切除术式选择方面欠谨慎,未能采取相应的措施避免损害的发生，存在一定的过错。二是术后患者出现腹痛、腹胀等急腹症状表现未引起医方足够重视，延误了肠穿孔的诊断与治疗，导致患者手术后长达70个小时才发现肠穿孔，此时患者腹腔内有大量脓性渗出，严重感染，并已呈感染中毒性休克表现，最终导致切除小肠约三十公分。以上过错行为,医务人员均未尽合理的谨慎注意义务，与患者损害后果有直接因果关系，违反了侵权责任法的规定，在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

     通过此案例，笔者认为医务工作者在日常诊疗活动中应更加注重以下几方面以防止类似纠纷的发生。

    首先，加强医务人员工作责任心。在诊治过程中要严肃认真，一丝不苟，不放过任何一个可疑病状和急救时机，使患者得到准确、及时的诊治。责任心在某种程度上比医疗技术更为重要。本案例表明，缺乏责任心是发生医疗纠纷的重要原因，不仅给患者造成了伤害，也给单位和个人带来损失，如果医生在工作中多一份责任心，这样的纠纷本可避免。

    其次，尊重患者权利、认真履行告知义务。患者对自己的病情有知情权，医务人员要注意对患者病情及治疗措施的告知，同时，不要以为只要告知治疗中存在风险，就可以免除责任，医院免除责任的前提一是履行告知义务，二是努力避免危险的发生，三危险发生后，及时采取措施进行补救。

　第三，加强基础医疗设施建设，改善医疗机构的医疗环境，提升医疗机构服务水平，同时提高医务人员职业素养，加强医疗专业基本知识、基本技能的学习和培训，提高诊疗水平和医疗质量,避免医疗纠纷的发生。