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保险公司拒赔非医保药法院不予支持(原创)

分类:案例集锦    时间:(2019-01-08 20:53)    点击:174

保险公司拒赔非医保药法院不予支持(原创)

景德镇律师 沈英华

 

原告叶某诉称:201827日,原告驾驶二轮电动车途径景湖线石岭路口时,遭被告某物流公司的货车碰撞,导致原告受伤。经交警确认,被告某物流公司对本次交通事故负全部责任,因此诉请被告某物流公司及被告某保险公司赔偿其经济损失190398.88元。

被告某物流公司辩称:肇事车辆已足额保险,赔偿责任应由保险公司承担。保险金额远远大于原告诉求的赔偿金额,肇事方垫付的医疗费用53511.88元,保险公司应予返还。

被告保险公司辩称:本案事实部分没有异议,但被告某物流公司提出的医疗费一并处理,应当扣除20%的非医保用药。

沈英华律师作为被告某物流公司的诉讼代理人,提出以下代理意见:

依照景德镇市中级人民法院的相关规定:保险公司仅在投保单“投保人声明”栏笼统声明免责,不能认定保险公司已尽说明义务。保险公司对保险合同中约定的免责条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的,可以认定保险公司已尽到明确说明义务。非医保用药不赔系保险公司免责条款,如保险公司未尽提示与明确说明义务的,该条款无效,保险公司应予赔付。

本案中保险双方没有在保险合同或保险条款中约定免赔非医保用药,被告保险公司仅在未经投保人签字认可的《机动车综合商业保险单》注明“人身伤亡赔偿范围依据国务院卫生管理部门组织制定的交通事故人身创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准核定”,不符合上述《指导意见》规定,双方未明确约定免赔非医保药,保险公司未尽提示与明确说明义务、未对非医保用药金额举证、未在法定期限内申请非医保用药金额鉴定,法院对保险公司免赔非医保用药的请求不应准许。

人民法院经公开开庭审理,采信了沈英华律师的意见,对保险公司免赔非医保用药的要求不予支持。法院经审核,确认原告的实际损失为185297.88元,遂判决被告保险公司赔偿原告的全部损失,其中给付原告叶某131786元,给付被告某物流公司53511.88元。

 

景德镇律师 沈英华

景德镇市仲裁委员会仲裁员

政协景德镇市委员会常委(10-12届)

民革景德镇市委会副主委(11-12届)

江西景德律师事务所 副主任

13707981937s7908@126.com

 

 

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