保险合同纠纷索赔案 |
| 分类：案例集锦 时间：(2013-06-27 09:43) 点击：484 |
保险合同纠纷案
北京王玉梅（呼和浩特）律师事务所 郭永利 案情简介： 内蒙古某商贸公司（以下简称：被保险人），于 被保险人认为：被保险人向保险人投保了货物运输保险，投保险别为一切险，并足额交纳了保费，现发生了保险责任事故范围内的财产损失，保险人应当全额承担保险责任。 保险人认为：1、被保险人的锌矿粉损失，不属于保险责任事故，系锌矿粉吸湿的自然属性所致，属《陆运货物保险条款》的除外责任；2、被保险人对锌矿粉保管存在主观过错，又是在雨季，造成含水量增加；3、被保险人不能提供起运时的含水量的检验报告，应承担举证不能的法律后果；4、双方签订保险合同中约定1%的短量免赔合法有效；5、即使法院认定被保险人的损失为保险事故，也应按保险公估公司出具的《损失鉴定报告》所认定的损失金额94377.85美元，扣除1%免赔率后，再进行理赔。
代理观点： 一、被保险人的货物损失系保险责任事故造成，要求全额理赔的诉讼主张事实清楚，证据充分，应当得到法院的支持 出险后被保险人及时报险，并按《保险法》第23条的规定和保险人的要求提供了索赔所必须的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人应当按照《保险法》第26条之规定，在六十日内进行审核、赔付。保险人迟延理赔的行为违反《保险法》的规定，已经给被保险人造成额外的经济损失，应当在全额给付保险赔偿金的同时，支付迟延履行金。 以上事实，被保险人在庭审中出示了十二组证据佐证，保险人并未提供充足、有效的反驳证据抗辩，被保险人的主张应当得到法院的支持。 二、保险人提出的拒赔偿或少赔的抗辩理由不能成立 1、保险人提出不属于保险责任事故的抗辩理由不能成立。 保险人适用《陆上货物运输保险条款》的规定，认定被保险人的经济损失不属于保险责任事故，既是对法律错误理解，又无证据支持。 第一，保监会或保险公司制定的制式保险条款，并不必然属于保 险合同的一部分。 根据《保险法》第107条、中国保监会《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》有关问题的通知（见保监发2005第109号文件）第四条二款都规定了“涉及社会公共利益的险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等保险条款和保险费率，由保监会负责审批。其他保险的保险条款和保险费率，保险公司只要报保监会备案即可”。可见，保监会或保险公司制定的保险条款不能有效的反映在保险合同中，或以其他合法的方式告知投保人，并经被保险人同意、认可，对被保险人是不具有当然的法律效力。 保险业务是一种纯商业行为，实践中各财产保险公司关于保险条款和费率，都各自制定不同的内容，没有统一的强制性标准，这是市场经济的结果。发生纠纷只能依据双方签订的保险合同来衡量双方的权利、义务，而不能套用保监会或保险公司的格式条款。 第二，司法实践中，保监会或保险公司制定的强制性保险条款也不必然成为保险合同的一部分。 北京市高级法院《关于审理保险纠纷案件若干问题的指导意见》第15条“保险监督管理机构制定的强制性保险条款不属于保险合同的格式条款，当保险合同当事人对其内容发生争议时，对保险人不应适用不利解释原则”。 保险人提出的《陆上货物运输保险条款》第二条（三、四）项的内容，要想对被保险人有约束力，需要在双方签订保险合同时向被保险人明确说明，并反映在合同条款之中，或者作为合同的一个附件，以明示的方式让被保险人知晓和完全接受。从法庭审理我们不难发现，保险人不仅没有向被保险人解释、说明条款的内容、没有向被保险人送达条款的原文，就连保险行业通常的作法——将保险条款印在保单背后都没能做到，而在保单的背后全用英文印制了与本案毫无任何关系的内容。但在法庭审理时却以此条款作为免责的抗辩理由，自然不应得到法院的支持。 第三，被保险的保险货物不存在“品质不良、本质缺陷、数量短差”的问题。 被保险人保险的货物，在投保时已按保险人的要求提供了证明货物来源、品质、价款等相关材料，保险人亦对被保险人所投保货物及被保险人的相关情况进行了询问，被保险人已经按《保险法》第17条一款规定，履行了如实告知的义务。保险事故发生后，保险人及委托的公估公司的人员及时赶赴现场进行调查，并对存放在江苏连云港口岸的尚未发运的库存锌精粉进行取样（公估公司摄制的现场照片可以证实）。但是，至今未见到取样的检验结果。我们试想保险事故已经发生，保险货物的水份在运输过程中出现了变化，比被保险人投保时增加了许多，这必然将成为双方在理赔中一个重要的焦点问题，保险人和公估公司都搞专业保险的，对此，应当有个明确的认识。既然已经取了样，那么为什么至今没有拿出检验结果？原因无非是两种，一是，化验结果与被保险人提供的检验结果一致或水份小于被提人供的结果，没有提供的必要；二是，没有进行检验，即是认可被保险人提供的检验结果。其在诉讼中以“品质不良、本质缺陷”进行抗辩，又无证据证明被保险人的保险货物发运前确存在“品质不良、本质缺陷”的问题。庭审中保险人出示海上货物运输的有关规定来证明陆路货物运输中出现的问题，适用依据错误，这些规定与本案无关联性，故抗辩理由不能成立。 关于数量的问题，被保险人投保4325.320 (WMT)锌精矿粉，是按该批货物的进口外商发票和入库单所记载的数额全额投保。该批货物发运时通过亚欧大陆桥连东轨道衡计量，发运货物总吨数为3940.66（WMT），相差384.66(WMT)，这一差额是“保险责任开始前，被保险作物已经存在的数量短差”问题，但是，被保险人没有就此损失向保险人主张赔偿。 从被保险人提供的证据可以证实，被保险人保险货物发运时的总吨数为3940.66（WMT），水份7.2283%，折合3655.821(DMT)；到站时总吨数为3817.710（WMT），水份11.610%，折合3374.453（DMT），其中差额为281.368（DMT）。这一损失是保险责任开始后才发生的，被保险人主张的正是这一损失，显然属于保险责任范围，与保险合同订立之前的“数量短差”无任何关系，同样不能成为保险人拒赔的理由。 第四，我国现行保险法对“拒赔”的法律规定及行业惯例。 《保险法》第25条规定“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿请求后，对不属于保险责任的，应当向被保险人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金的通知书。”这既是法律规定也是保险行业惯例。如果保险公司没有及时作出拒赔的书面通知，并送达给被保险人，保险人即放弃了拒赔的权利，保险公司就有义务进行赔偿。就本案被告至今未向原告发出拒赔通知，而且，在理赔过程中被告单方委托的公估公司进行事故调查和损失认定时，由于公估结论显失公正，原告不予认可，对本案没有法律效力。但这已经证明被告放弃了拒赔的权利，根据保险行业“最大诚信原则”中“禁止反言”的行业惯例，被告同样不能在双方发生纠纷后再反悔，并作出拒赔的决定，这也是保险行业中“最大诚信原则”的具体体现。 所以，保险人提出此次事故不属于保险责任事故，拒绝赔偿的抗辩理由不能成立。 2、保险人提出保险货物的水份变化系被保险人保管来善和保险货物自身原因所致的抗辩不能成立。 被保险人投保时根据保险人的要求，提供了提单、发票、品质证书、商检证书等能够充分证明投保货物权属、品质的相关证据；保险人也就保险货物的相关情况进行了询问，通过保险人的严格审查才同意承保的。保险人作为专业的保险机构，完全有能力，也应当能够意识到，该批保险货物因存放时间、气候情况、保存方式等诸多因素的影响，水份会有变化。但保险人对此并未提出异议，亦未取样检验或封存备查，足以说明保险人对保险货物水份为7.2282%品质是明确认可的。现在因此发生纠纷，如果保险人不能提供更权威的检验数据证明，只能以被保险人当时提供的数据为准。 在庭审中保险人以被保险人货物存放时间较长、保管不善、连云港地区降水多少等理由推断，保险货物在投保之前水份就已增加，仅是一种毫无根据的想象。外界因素可能导致水份变化，但不一定必然增加，还有可能降低，这是客观存在的。在这批货物投保之前被保险人出售的锌精矿粉，水份就降至6.22％，这也是事实。现在被保险人想依据6.22％来作为保险货物的水份标准，法院能支持吗？所以，我们不能只从有利于自身的角度去考虑问题。如果，保险人认为保险货物在投保前水份就已增加，那么，在核保时为什么不取样化验？不封存样品？甚至在出现了保险事故后，取了样也没有进行检验，这不是保险人的失误吗？这种失误所产生的法律后果只能由保险人自己承担，而不能转嫁在无辜的被保险人身上。根据保险法及保险行业惯例，当保险人与被保险人因保险事故的相关事实发生争议时，如果保险人不能提供充足证据证实，同样，应当作出有利于被保险人的认定。所以，被保险人保险货物投保时的水份，只能依据被保险人提供的证据认定，即7.228%。 3、保险人出具保单时擅自添加1%免赔条款无效的问题。 保险人出具保单时单方添加的“1%”免赔条款不具法律效力。被保险人向保险人投保时，投保单中并没有免责条款的内容，而且，特别在投保单的右上角上注明“请以此内容为准”字样。 中国保监会曾2005年下发《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》有关问题的通知（见保监发2005第109号文件）。明确要求“（一）保险条款和保险费率的结构清晰、文字凝练、表述准确、直观易懂。（二）保险责任、责任免除、赔偿处理、投保人（被保险人、受益人）的义务、保险合同解除以及其他可能影响被保险人、受益人利益的重要事项，应突出醒目显示，必要时应增加直观、全面和客观的解释”。 就本案而言，对这样涉及原告实质利益内容的免责条款，被告不仅没有在订立合同前明确说明、没有中文译文、没有突出醒目显示。甚至，发生了保险事故后，就连保险人委托的专业保险公估的人员也未能发现此免责条款的存在（可见原始的公估报告文稿）。象这样的合同条款，不论从设定程序还是表现形式上均存在严重违法的条款又怎么能具有法律效力呢？ 保险人的说明义务是保险行业“最大诚信原则”的集中体现。它要求保险人在订立保险合同之前，应当向投保人说明保险合同条款内容，特别是免责条款内容的“明确说明”义务。在保险人违反说明义务的主观要件上，并不要求存在过错，只是保险人未尽说明义务，就构成说明义务的违反。可见我国《保险法》对保险人的说明义务采取的是严格责任原则，不允许保险人以合同条款的方式随意对投保人的权利予以限制或免除。既然，在订立合同之前没有明确说明免责内容，就相当于被告放弃了主张免责的权利，即不存在事后再擅自添加免责内容的问题，这就是最大诚信原则中“弃权和禁止反言”的具体体现。所谓“弃权”就是保险人放弃了应当享有的权利；“禁止反言”通俗的理解就是不能再反悔。现实中不论财产保险中是否应有一定比例的免赔额是内部规定、习惯作法还是行业惯例，这都不能作为被告单方添加正当理由。既然没有在双方签订合同时提出，并约定在合同之中，就视为放弃了权利，就不能再反悔重新主张。即使不属于保险责任事故的损失，如果保险人没有明确作出书面拒赔的表示，也不能再以此理由来拒赔。 此外，保险行业的其他法律规定也对保险人的“明确说明”义务有着更详细、具体的规定，比如： 《保险公司管理规定》第64条第1款规定“保险机构对保险合同中除外责任或责任免除、退保及其他费用扣除、现金价值、犹豫期等事项应当采取明确的方式特别提示。” 《保险营销员管理规定》第31条 “保险营销员应当客观、全面、准确地向客户披露有关保险产品与服务的信息，应当向客户明确说明保险合同中责任免除、犹豫期、健康保险产品等待期、退保等重要信息。” 《保险代理机构管理规定》第93条 “保险合同中包含责任免除或者除外责任、退保及其他费用扣除、现金价值、犹豫期等条款的，保险代理机构及其分支机构应当向投保人明确说明。” 最高人民法院《关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》中解释为：明确说明“是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。” 《保险法》第31条“对保险合同条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机构应当作有利于被保险人和受益人的解释。” 最高人民法院《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释》(征求意见稿)第八条（保险人对保险合同条款内容的说明义务）“保险人根据保险法第十七条第一款的规定，向投保人说明保险合同条款内容时，应当以普通人能够理解的程度为限”。第十一条（免责条款明确说明的要求）“保险法第十八条中的“明确说明”是指，保险人在与投保人签订保险合同时，对于保险合同中所约定的有关保险人责任免除条款，应当在保险单上或者其他保险凭证上对有关免责条款做出能够足以引起投保人注意的提示，并且应当对有关免责条款的内容以书面或口头形式向投保人做出解释。 保险人对是否履行了明确说明义务承担举证责任。保险合同中免责条款本身，不能证明保险人履行了说明义务”。 从合同的要约和承诺的法律关系分析，保险人单方添加合同实质性内容的行为也是无效的。保险人将投保单交给被保险人的行为是要约邀请，被保险人填写投保单并交付保险人的行为是要约，保险人投保单并承保的行为是承诺。根据基本的法理，承诺不能变更要约的实质性内容，如果变更了，即为新的要约，同样需要被保险人承诺的问题，没有被保险人的承诺，保险人单方变更的内容对被保险人没有法律效力。本案被保险人向保险人递交投保单的行为是要约，保险人收取保费的行为是承诺，双方的保险合同关系从保险人收到保费之时成立并生效。保险人要想增加合同内容，实质是一种新的合同关系，同样需要被保险人的承诺，未经被保险人承诺，不发生法律效力。 以上法律规定足以看出，对保险合同中的责任条款，保险人在订立合同前应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上应当作出突出醒目的提示和直观易懂的表述，达到足以引起投保人注意目的；对合同中的免责条款应以书面或者口头方式向投保人作出“明确说明”，未作明确说明的，该条款不产生效力，所以，被告单方添加的免责条款是无效的。 4、保险人单方委托的公估公司按2%自然减量扣减被保险人的损失，适用依据错误 保险人单方委托的公估公司在公估时，参照《国际铁路货物联运协定》对被保险人所投保的货物，比照“堆装氧化镁（苦土）和其它化学原料”按自2%的自然减量比例扣减适用法律依据错误。 《国际铁路货物联运协定》是我国于1951年与阿尔巴尼亚、保加利亚等十二个当时的社会主义共和国签订的，关于各国间的国际铁路直通货物联运，所作的规定，这一规定不适用于国内铁路运输。 根据《协定》第二条，涉及国外的下列情况下货物运送也不适用：（一）发、到站都在同一国内，而用发送国的列车只通过另一国家过境运送时；（二）两国车站间，用发送国或到达国列车通过第三国过境运送时；（三）两邻国车站间，全程都用某一方铁路的列车，并按照这一铁路的国内规章办理货物运送时。 本案是被保险人投保的货物系从连云港至葫芦岛单纯的国内铁路运输，而非国际间铁路联运，二者在运输距离、运输时间、中转环节、法律规定等方面均有很大的差异，故不能参照《国际铁路货物联运协定》来适用。目前，国内货物运输尚无可参照适用的权威解释。 另外，“堆装氧化镁（苦土）和其它化学原料”与所投保的货物“锌精矿”不是同一种类物质，分子结构及化学成分均不同。氧化镁（苦土）是碱性氧化物，暴露在空气中容易吸收水份和二氧化碳，而逐渐成为碱式碳酸镁，与水结合生成氢氧化镁，呈微碱性反应。 而锌精矿结构比较稳定，常温下不会被干燥空气、不含二氧化碳的空气或干燥的氧所氧化。在与湿空气接触时，其表面会逐渐被氧化，生成一层白色致密的碱性碳酸锌包裹其表面，保护内部不再被侵蚀。 所以，二者的理化性质完全不同，目前，国内也没有二者能相互比照的法律规定和权威解释，所以，二者也不能比照适用。 三、本案被保险人的保险货物损失明确、具体，无须专业评估。 《保险法》第40条“保险标的的价值，可以由投保人和保险人约定并在合同中载明，也可以按保险事故发生时保险标的的实际价值确定”。可见确定保险标的保险价值的方式有两种：一种是定值保险，一种是不定值保险。本案双方在合同中明确约定保险财产的保险价值，是定值保险，且为全额保险。出险后当事人约定的保险价值就是计算赔偿金的依据，如果发生全部损失，保险人应当支付全部赔偿金额，若发生部分损失，则按实际损失占保险价值的比例进行赔偿，而不考虑保险标的在保险事故发生时的实际价值（见保监会关于保险价值确定等问题的复函第一条和保监会给太原中院咨询保险法律问题的复函第三条）。 另外，最高人民法院于《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释》(征求意见稿)，该文第26条（定值保险与不定值保险）“当事人根据保险法第40条的规定，在合同中约定了保险价值与保险金额的，保险人以约定的保险价值高于保险标的的实际价值为由不承担保险责任的，人民法院不予支持。当事人在合同中没有约定保险价值的，保险标的的实际价值按照保险事故发生地的市场价格确定。没有市场价格的，可以依评估价格确定”。 可见，定值保险的意义，就在于简化保险事故发生时的理赔手续，避免重新调查保险价值，从而防止保险人在发生保险事故后，以调查、公估等名义，变相降低保险价值，从而达到少赔或拒赔的目的，损害投保人的合法权益。 在司法实践和保险行业惯例中，对于此类保险事故也无需对损失进行鉴定、评估（见北京高法关于审理保险纠纷案件若干问题的指导意见第19、20条），习惯作法就是损失数量与保险金额的简单相乘，即损失数额×保险金额/保险价值＝赔偿额。 本案中被保险人保险金额为5,832,186.00美元，与保险价值一致，即为全额、定值保险。保险货物损失数量为281.368（DMT），也就是说这281.368吨精矿粉是全损，每吨（DMT）保险金额为1453.44美元，二者相乘，赔偿金额为408,951.50美元，当时人民币对美元的汇率是7.0190，折合人民币2,870,430.58元，就是这么简单的问题。而本案保险人单方委托公估公司出具所谓“损失鉴定报告”的行为，完全是为了规避保险责任，人为的把简单问题复杂化，从而达到混淆是非的目的，这一报告对被保险人不具有任何效力，且已被法庭当庭否定。 四、保险人迟延理赔应承担的违约责任问题。 根据《保险法》第26条“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付”。本案保险事故事实清楚，不存在不能确定的问题，保险人至迟应在收到被保险人提供的证明、资料之日起六十日内给付全部赔偿金，但保险人没有给付。依据《合同法》第107条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”。被告拒绝给付保险赔偿金的行为，影响了被保险人的资金周转，和正常的生产经营活动；此外，被保险人为了维权也支出一定的费用，故应当参照逾期付款的相关规定向被保险人支付违约金，并赔偿被保险人其他经济损失。
判决结果： 法院经审理认为：被保险人与保险人系货物运输保险合同关系， 发生保险合同范围内的保险责任事故，保险人应当承担保险责任。关于保险人提出的不属于保险责任事故及短量免赔等抗辩理由，未提供相应有效证据，不予采信。公估公司的损失鉴定结论，因系保险公司单方委托，被保险人亦不认可，其结论对被保险人不具约束力。故依据《民事诉讼法》第六十四条一款，《保险法》第
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