陈敏的空间

申请日期

2012年  月  日

编号

申请执行人

姓名或单  位

          A小姐

邮政编码

地  址

广东省XXX镇

电  话

186XXXXXXXX（代理人）

被申请执行人

姓名或单  位

B先生

邮政编码

地  址

广东省东莞市xx镇

电  话

135xxxxxxxx

申请执行的根据

（2012）东二法民一初字第99x号民事判决书

申请执行

的 理 由

被申请执行人未履行生效判决书所确定的义务

申请执行的内容：1、被申请执行人一返还申请执行人借款137200元并支付利息3487.17元（利息以年利率6.1%为标准从2012年2月13日计算至清偿之日，暂计5个月）。2、被申请执行人承担受理费1552元。以上合计142209.17元。

被申请执行人可供执行的财产状况：

申请执行人

签名盖章