袁胜红的空间

医疗事故调解书

　　患者姓名：____________ 性别：__________年龄：______职业：____________

　　住 址：_____________________________________联系电话：_______________

　　参加调解人姓名：____________ 与患者关系：______ 联系电话：____________

　　参加调解人姓名：____________ 与患者关系：______ 联系电话：____________

　　医疗机构

　　名称：____________地 址：_____________________________________

　　法定代表人(主要负责人)姓 名：____________ 职 务：____________

　　联系电话：______

　　参加调解人姓名：______ 职务：______ 联系电话：____________

　　参加调解人姓名：______ 职务：______ 联系电话：____________

　　争议事由：

　　患者 ______ 于 ______ 年______ 月 ______ 日至 ______ 年 ______ 月______ 日在____________ 医院治疗，因____________ 致______ 鉴定为 ______ 医疗事故，责任程度 ________________________ 。

　　双方提供的材料：______________________________

　　双方当事人互谅互让，协商解决达成赔偿协议如下：

　　医疗费：______

　　误工费：______

　　住院伙食补助费：______

　　陪住费：______

　　残疾生活补助费：______

　　残疾用具费：______

　　丧葬费：______

　　被扶养人生活费：______

　　交通费：______

　　住宿费：______

　　精神损害抚恤金：______

　　小计：______

　　责任程度：______

　　小计 ______ ×责任程度 ______ %= ______ (元)

　　医疗事故赔偿合计 __________________ (大写)

　　患 方 签 字 ：

　　医疗机构代表签字：

　　年 月 日