吴远国律师

保险合同中非医保用药不予赔偿条款的效力

保险合同中非医保用药不予赔偿条款的效力

案情

　　张某为其所有的A重型货车与某保险公司签订了机动车商业第三者责任险。该保险合同的保险条款约定，保险公司按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额。在保险期限内，张某驾驶被保险车辆发生交通事故，致受害人王某受伤，共支出医疗费2.7万元。张某依据生效判决向第三者王某履行了赔付义务后，在向保险公司申请理赔时，保险公司答复，对第三者王某的医疗费用应按照双方保险合同的约定按国家基本医疗保险标准进行核准，即只理赔按照医保范围用药核定的赔偿金额。双方遂起纠纷。

　　司法实践中，经常出现交通事故的受害人在医院进行治疗时，使用超出基本医疗保险范围的药品或器材，而保险公司以保险合同规定仅对基本医疗保险范围内的医疗费用承担理赔责任，拒绝对超出部分理赔的案件。

　　分歧

　　对此类纠纷如何解决，存在两种不同的意见：

　　第一种意见认为，保险公司提供的系格式条款，该条款中的此项约定免除了自己的责任、排除了对方的权利，违反了《合同法》第四十条的规定，该条款无效，保险公司应对被保险人主张的医疗费进行赔偿；

　　第二种意见认为，保险合同既然明确约定保险公司仅赔付医保范围内用药支出，则应当尊重当事人之间的意思自治，不应当过度干预私权利的活动空间。应按合同约定对被保险人主张的医疗费按国家基本医疗保险标准予以核定。

　　评析

　　笔者同意第一种意见，理由如下：

　　第一，保险公司的前述规定系显失公平的格式条款而无效。《合同法》第四十条规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”保险公司所使用的保险合同条款都是经过保监会审批的，但这一事实本身并不能证明其合理性，人民法院必须作出独立的判断。基本医疗保险覆盖面非常广泛，且随着政策的变动而不断发生变化。被保险人在订立保险合同时，并不能预见到受害人会受到何种伤害，也就很难对基本医疗保险进行针对性的研究，其只能根据保险合同的相关条款对自己所获得的保险保障进行判断，即“依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任”都应当获得理赔。重庆忠县律师事务所，忠县律师事务所，重庆忠县刑事辩护律师事务所。保险公司以普通被保险人难以掌握的技术性规范“隐蔽地”对保险保障进行了限制，使得被保险人所获得的保险保障大幅“缩水”，这显然是不公平的，也是不应支持的。

　　第二，保险公司的拒赔不利于保险市场的健康发展。一方面，保险公司在保险合同中对受害者所接受的医疗服务范围进行限制，目的是防止受害者虚增不合理的医疗费用。但是，医疗费用是否合理并不完全取决于其是否属于基本医疗保险范围，如果受害人使用的是治疗必需的普通药品或器材，保险公司仍拒绝理赔，明显有违诚信。另一方面，保险公司拒赔可能使得受害人无法得到及时的救治。假如法院支持了保险公司拒赔的做法，则被保险人今后在向受害人赔付之前，就不得不首先判断受害人的医疗费用是否属于医疗保险的范围，以免被保险人自身无法获得保险保障。由于医保政策的专业性和多变性，势必会在被保险人与受害人之间引发新的矛盾，从而影响到受害人的及时治疗，这显然与国家设立机动车第三人责任险的意图是背道而驰的。

　　本案中，保险公司提供的保险条款中关于“按照国家基本医疗保险标准核定医疗费”的条款应为无效条款，对被保险人张某已赔偿给第三者王某的医疗费，保险公司应在保险限额内进行赔偿。郑淑梅